Schadeformulier

Naam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

Straat en nr. (verplicht)

Gemeente (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Uw email (verplicht)

Betreft verzekering (verplicht)

Polisnummer (verplicht)

Datum schadegeval (verplicht)

Tijdstip (verplicht)

Plaats van het gebeuren

Wat is er precies gebeurd?

Omvang en omschrijving van de schade

Identiteit tegenpartij

Nr proces-verbaal

Bijkomende vraag of informatie